JENIS, KERJA DAN PEMAKAIAN INSULIN

JENIS, KERJA DAN PEMAKAIAN INSULIN

Oleh :

Krishna Wardhana Sucipto*

*Sub bagian Endokrinologi, Metabolik dan Diabetes Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unsyiah/BPK RSUZA Banda Aceh

Pendahuluan

Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu sindrom yang ditandai dengan hiperglikemia kronis dan gangguan metabolisme karbohidrat, protein serta lemak yang diakibatkan oleh defesiensi sekresi insulin dan atau kerja dari insulin itu sendiri.1

DM tipe 2 merupakan 90-95 % dari seluruh penderita DM yang ada.2 Prevalensi DM Tipe 2 dari tahun ketahun makin meningkat, yang ternyata didahului oleh berbagai faktor resiko penyakit kardiovaskuler seperti kegemukan, hipertensi, dislipidemia yang pada dasarnya diawali oleh adanya resistensi insulin. Resistensi insulin banyak menarik perhatian akhir-akhir ini karena disamping mempunyai hubungan dengan DMT2, juga dengan angka kejadian kardiovaskuler.3

Secara epidemiologi dijumpai kekerapan DMT 2 di Eropa dan Amerika Utara berkisar antara 2-5 %, sedangkan dinegara berkembang antara 1,5-2 %. Di Indonesia sendiri berkisar 1,5-2,3 % kurang lebih 15 tahun yang lalu, tetapi pada suatu penelitian di Jakarta (Depok) pada tahun 2001 menunjukkan kenaikan yang sangat nyata yaitu menjadi 12,8 %.4 Penelitian Tahun 2006, oleh Krishna 5 menemukan bahwa dari 2606 pasien yang datang berobat jalan ke Poliklinik Rawat Jalan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unsyiah/BPK RSUZA Banda Aceh pada periode Juni 2005-Maret 2006 dijumpai 900 pasien (35 %) didiagnosis sebagai penderita Diabetes Melitus Tipe-2 (DMT 2).

Dalam perjalanan penyakitnya Diabetes Melitus (DM) dapat menimbulkan komplikasi, baik komplikasi kronik maupun komplikasi akut yang dapat membahayakan nyawa. 6 Dalam mencegah berbagai komplikasi tersebut, penderita Diabetes Mellitus membutuhkan pengelolaan yang tepat. Pilar pengelolaan diabetes mellitus sendiri terdiri dari: Edukasi, Perencanaan makan, Latihan jasmani dan Intervensi farmakologis. Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) atau suntikan insulin. 7 Insulin merupakan agen hipoglikemik tertua dan substansi yang tampaknya paling alami. Insulin adalah obat yang paling efektif untuk menerapi diabetes tipe2, dengan asumsi bahwa pasien dan perawatnya dapat menggunakan dosis besar yang dibutuhkan untuk mencapai keadaan normoglikemi. 20

Pemakaian Insulin

Seperti diketahui, ADA 2005 mengklasifikasikan DM menjadi 4 kelas secara etiologis, yaitu: 8

1.DM Tipe 1, dimana kerusakan sel β pancreas akibat proses autoimun sehingga terjadi defisiensi insulin,

2.DM Tipe 2, bervariasi antara resistensi insulin sebagai sebab utama kombinasi dari gangguan sekresi insulin dengan resistensi insulin,

3.DM Tipe Lain (sangat banyak penyebabnya), dan

4.DM Gestasional.

Akhir ini jelas bahwa akibat dari DM Tipe 2 (DMT 2) yang tidak terkendali lama kelamaan akan terjadi juga kerusakan sel β pancreas karena proses glucotoxicity, Lipotoxicity atau keduanya.9

Pada DMT 1 insulin diberikan untuk survival. Dengan berpijak pada landasan dan klasifikasi dan teori di atas, dapat dipastikan bahwa pada DMT 2 akan terjadi kemungkinan harus digunakan insulin, baik sebagai substitusi pada kerusakan sel pada DMT 2, atau penambahan kekurangan insulin pada waktu dibutuhkan, misalnya adanya radang, ketoasidosis, peningkatan resistensi insulin dan sebagainya. DMT 2 yang menggunakan insulin, tetapi tidak dependen (tergantung, artinya tanpa insulin penderita akan meninggal karena dekompensasi metabolik) dan hanya digunakan untuk mengendalikan kemampuan status glikemi secara baik, yang disebut insulin requiring diabetes. 10,11

Early insulin therapy merupakan metode yang paling cepat menghilangkan gejala-gejala hiperglikemia. Dengan Early insulin therapy akan menghilangkan stigma yang dianut selama ini yaitu penggunaan insulin hanya untuk pengobatan yang gagal. 20

Farmakokinetik dan Farmakodinamik Insulin

Pengertian yang lebih mendalam mengenai fisiologi pelepasan insulin serta di temukannya struktur molekul insulin memungkinkan kita mengarahkan penelitian guna menemukan insulin yang lebih mendekati pola kerja insulin faali (insulin analog).

Efek farmakodinamik insulin yang utama adalah pada metabolisme karbohidrat/mengatur kadar gula darah, disamping beberapa fungsi lain pada lipid, protein, dll. Sedangkan profil farmakokinetiknya terkait erat dengan jenis insulin yang dibicarakan (kerja singkat/cepat, menengah atau panjang).

Meskipun diketahui bahwa insulin merupakan zat berkhasiat hipoglikemik yang paling poten dan terpecaya, penggunaan insulin dalam mencapai target kontrol gula darah yang ideal masih sangat rendah, terutama pada pengelolaan diabetes tipe 2. Berbagai faktor penyebab diantaranya adalah takut kepada suntikan (cara pemberian), takut akan efek samping terutama hipoglikemia (antara lain disebabkan oleh faktor puncak dan lama kerja insulin), disamping berbagai alasan lain.

Untuk mengatasi berbagai hambatan ini, disamping edukasi pasien yang merupakan hal utama, kemajuan dalan hal menemukan insulin yang bersifat lebih fisiologik seperti tersebut diatas serta berbagai cara penggunaan insulin yang lebih nyaman terus dikembangkan.12

Jenis Insulin

Terdapat lima tipe insulin yang tersedia: Fast insulin, Short acting, Intermediate acting, Long acting dan Premixed insulin, yang tersedia dengan teknologi rekombinan atau semi rekombinan sebagai insulin “human”.

Insulin analog yang dihasilkan melalui teknologi rekombinan DNA memiliki profil kerja yang lebih fisiologik dibandingkan human insulin semisintetik yang sebelumnya digunakan.

Insulin manusia yang bekerja singkat (short-acting/regular human insulin) yang bekerja sebagai prandial insulin masih memiliki berbagai kelemahan, antara lain mula kerja yang lambat (perlu di berikan 30-45 menit sebelum makan), risiko keamanan bila batal makan, masa kerja yang panjang, hipoglikemia post-prandial 4-6 jam setelah makan, risiko hiperinsulinemia. 13

Dikembakangkannya insulin analog yang bekerja cepat (rapid – acting). Seperti insulin lispro, insulin aspart serta insulin glusine menghasilkan insulin yang memiliki penyerapan di subkutan yang lebih cepat, puncak kerja yang lebih singkat dan tinggi serta masa kerja yang juga lebih singkat. Akibatnya waktu pemberian menjadi lebih dekat dengan waktu makan, bahkan dapat diberikan saat makan, serta risiko hipoglikemia pots-prandial menjadi lebih kecil.

Insulin lispro dan insulin aspart merupakan insulin analog kerja-cepat yang telah beredar saat ini, dan kerja kedua insulin ini pada metabolisme karbohidrat dan lipid tampaknya serupa.14 Insulin lispro memiliki asam amino B28 (lisin) dan B29 (prolin), yang berkebalikan dengan insulin manusia (B28 – prolin dan B29 lisin). Perbedaan ini menyebabkan disolusi yang lebih cepat menjadi dimer kemudian monomer yang akan diserap dengan cepat (pada pemberian subkutan)13.

Insulin glulisine (B3 lisin mengggantikan asparagin dan B29 glulisin menggantikan lisin) merupakan insulin analog kerja cepat yang sedang menjalani evaluasi di USA dan Eropa, dan pada beberapa penelitian menunjukkan anset, puncak dan masa kerja yang mirip dengan kedua pandahulunya12.

Secara keseluruhan sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2 kemudian akan memerlukan insulin untuk mengendalikan kadar glukosa darahnya. Untuk pasien yang sudah tidak dapat dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasi sulfonylurea dan metformin, langkah berikut yang mungkin diberikan adalah insulin.

Disamping pemberian insulin secara konvensional 3 kali sehari dengan memakai insulin kerja cepat, insulin dapat pula diberikan dengan dosis terbagi insulin kerja menengah dua kali sehari dan kemudian diberikan campuran insulin kerja cepat dimana perlu sesuai dengan respon kadar glukosa darahnya. Umumnya dapat juga pasien langsung diberikan insulin campuran kerja cepat dan menengah dua kali sehari.

Kombinasi insulin kerja sedang yang diberikan malam hari sebelum tidur dengan sulfonylurea tampaknya memberikan hasil yang lebih baik daripada dengan insulin saja, baik satu kali ataupun dengan insulin campuran. Keuntungannya pasien tidak harus dirawat dan kepatuhan pasien tentu lebih besar.15

Insulin dapat diberikan pada keadaan: 7

·Penurunan berat badan yang cepat

·Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis

·Ketoasidosis diabetic

·Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

·Hiperglikemia dengan asidosis laktat

·Gagal dengan kombinasi OHO dosis hamper maksimal

·Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

·Kehamilan dengan DM/diabetes mellitus gestasional yang tidak dapat dikendalikan dengan perencanaan makan

·Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

·Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Untuk pasien berobat jalan, bila sudah ada indikasi pemberian insulin maka dianjurkan untuk memulainya dengan insulin kerja menengah 5 unit pada pagi hari dan dilakukan evaluasi kadar glukosa darah harian dengan secara bertahap melakukan penyesuaian dosis insulin sehingga tercapai target control glukosa darah. Penyesuaian dosis insulin dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari. Macam dan jadwal pemberian insulin dapat diubah sesuai respon.

Bila jumlah insulin yang dibutuhkan sehari masih kurang dari 30 unit, maka dapat diberikan insulin kerja menengah satu kali sehari pada pagi hari, tetapi bila diperlukan dosis yang lebih tinggi, maka dapat dilakukan pemberian insulin sebanyak 2 kali (2/3 pagi dan 1/3 malam). 7

Gambar 2. Short acting insulin:

Insulin yang kerjanya cepat, namun hanya memberi efek untuk waktu terbatas 17

Gambar 3. Intermediate-acting insulin:

Insulin kerja intermediet , bekerja sesaat lebih lambat dari sort-acting insulin, dan mempunyai efek yang agak lama 17

Gambar 4. Long-acting insulin:

Membutuhkan beberapa jam untuk bekerja, namun durasi aksi puncaknya lebih baik dari insulin bentuk lain 17

Gambar 5. Lokasi Penyuntikan Insulin 18

Pemberian Insulin Pada Keadaan Khusus

A.Diabetes Melitus Tipe 1

Sekitar tiga perempat kasus Diabetes melitus tipe 1 ditegakkan pada usia kurang dari 18 tahun. Penyebab utama kelainan ini karena pankreas tidak mampu membuat insulin akibat infeksi virus atau otoimun. Oleh sebab itu, perhatian dokter maupun keluarga harus menitikberatkan untuk tetap mengupayakan pertumbuhan tubuh penderita normal atau mendekati normal, dengan memberikan suntikan insulin seumur hidup. Penanganan penderita ini memerlukan kerjaama team yang erat antara diabetes edukator, keluarga, dokter, dan ahli gizi. Kontrolglukoma darah harus terus diupayakan dipertahankan mencapai A1c di bawah 7%, tujuannya supaya komplikasi kronik diabetes baik makroangiopati maupun mikroangipati tidak akan terjadi dikemudian hari. Monitor glukosa dilakukan sekurang-kurangnya sebulan sekali, monitor A1c setiap bulan, monitor mikroalbuminuria dilakukan setelah usia 10 tahun dan sudah menderita DM tipe 1 lebih dari 5 tahun.19

Berikut ini tabel pengendalian glukosa darah masing-masing kelompok umur penderita diabetes melitus tipe 1. 8

Usia

Glukosa darah sebelum makan

Glukosa darah setelah makan

A1c

Kurang 6 tahun

100 – 180 mg%

110 – 200 mg%

< 8,5 %

6 – 12 tahun

90 – 180 mg%

100 – 180 mg%

<8 %

13 – 19 tahun

90 – 130 mg %

90 – 150 mg %

<7,5 %

B.Diabetes Melitus Gestasi

Meningkatkan kadar glukosa darah pada penderita dengan diabetes gestasi akan menimbulkan komplikasi baik terhadap janin maupun ibunya. Janin akan mengalami malformasi kongenital, kematian dalam kandungan, atau kematian setelah persalinan. Sedangkan ibu akan mengalami resiko ketoasidosis diabetika yang mengancam nyawa. Oleh karena itu, diperlukan kerja sama tim antara dokter konsultan diabetes, dokter ahli kandungan, ahli gizi, edukator diabetes sejak kehamilam trimester pertama sampai persalinan.

Pada diabetes gestasi atau diabetes yang hamil, pemberian suntikan insulin sangat diperlukan obsolut untuk pengendalian glukosa darah, karena tablet penurun glukosa darah merupakan kontra indikasi. Walaupun target A1c tetap diupayakan dibawah angka 7%, namun indikasi. Walaupun target pemberian insulin tetap harus diwaspadai supaya tidak terjadi. Bila ternyata ditemui juga kelainan lain misalnya hipertensi, kelainan mata, kalainan saraf, maka keadaan ini harus di terapi bersamaan dengan mengendalikan kadar glukosa darah yang mendekati normal.19

C. Diabetes Melitus Yang Mengalami Operasi

Penderita yang akan mengalami operasi bedah berencana maupun operasi bedah gawat darurat yang disertai kadar glukosa darah tinggi harus dikendalikan dengan suntikan insulin. Sebab, hasil penelitian menyimpulkan bahwa kontrol glukosa darah yang normal akan menyelamatkan nyawa dan mencegah komplikasi yang mungkin timbul. Pada operasi bedah gawat darurat, kadar glukosa darah harus mencapai kurang dari 180 mg %. Pada operasi bedah non-gawat, kadar glukosa darah harus kurang 110 mg% sebelum operasi dilakukan.19

D. Diabetes Melitus Yang Gagal Dengan Tablet Dan Berat Badan Cenderung Menurun Drastis

Pasien diabetes melitus tipe 2 yang menderita lebih dari 10 tahun dengan penurunan berat badan yang amat drastis, kadar glukosa darah gagal dikendalikan dengan tablet diberikan suntikan insulin kombinasi. Pemberian insulin dimaksudkan untuk mempercepat kendali glukosa darah menuju normal untuk mencegah efek glukotoksisitas terhadap organ pankreas. Target A1c dibawah 7% tetap harus diupayakan. Penanganan Diabetes harus terpadu yang tediri dari edukator diabetes, ahli gizi, dokter konsultan diabetes dan instruktur senam diabetes. Pemberian suntikan insulin yang dipilih tergantung dari status metabolik penderita. Bisa dimulai dengan memberikan insulin analog kerja panjang menjelang tidur malam sekali sehari, yang dikombinasikan dengan tablet kerja panjang pagi hari. Insulin analog kerja panjang diberikan untuk mempertahankan kedar insulin basal. Kadangkala insulin analog kerja panjang ini dikombinasikan dengan insulin reguler kerja pendek 3 kali sehari menjelang makan. Yang perlu harus diwaspadai adalah tempat penyuntikan harus berpindah-pindah, mulai dari perut, paha, dan lengan untuk menghindari munculnya komplikasi lipodistropi.19

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1.Bennet.P.H; Definision, Diagnosis, And Clasification Of Diabetes Mellitus And Impaired Glucose Tolerance; in Joslin’s Diabetes Mellitus ; Kahn.C.R. (ed) ; Tokyo; A Waverly Company ; 1994;13 : 193-200.

2.American Diabetes Association ; Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus in Diabetes Care: 2005.

3.Merentek.E ; Resistensi Insulin Pada Diabetes Melitus Tipe 2 ; dalam CerminDunia Kedokteran Volume 150 ; 2006.

4.Suyono.S ; Patofisiologi Diabetes Melitus ; dalam Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu ; Soegondo.S,dkk (ed) ; Fakultas kedokteran Universitas Indonesia : 2004.

5.Sucipto KW, Zufry H; Karakteristik Pasien Diabetes Melitus Tipe-2 Pada Poliklinik Rawat Jalan Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Unsyiah/RSU.Dr.Zainoel AbidinBanda Aceh (Suatu studi epidemiologipasca bencana Tsunami); Sub bagian Endokrinologi, Metabolik dan Diabetes; Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unsyiah/BPK RSUZA Banda Aceh; 2006

6.Campoy. M.G.; Hyperosmolar Coma; Schade,D.S (ed); 2006; www.emedicine.com

7.Perkeni; Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia; Jakarta; Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesi ; 2002 : 1- 42.

8.American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations 2005; Diabetes Care, (Suppl 1), 28; 2005

9.Biden TJ, Chisholm DJ; Insulin Resistance vs Insulin Deficiency; in Diabetes In the New Millenium; Edited by JR Turtle, T Kaneko and S Osato; The Endocrinology and Diabetes Research Foundation of the University of Sidney, 1999

10.American Diabetes Association, Insulin administration; Diabetes Care, (Suppl 1); 2005

11.Kuzuya T, Matsuda A; Classification of Diabetes on the Basis of Etiologies versus degree of Insulin deficiency; Diabetes Care; 20; 219; 1997

12.Hajadi, J; Farmakokinetik dan Farmakodinamik dari Insulin; dalam Naskah Lengkap Simposium Diabetes Mellitus (Dokter dan Diabetisi) dalam Rangka Memperingati Hari Diabetes Nasional Ke II Tahun 2005; Persadia Jawa Tengah; Semarang; 2005; 19-21

13.Noble SL, Johnston E, Walton B; Insulin Lispro: A Fast – ActingInsulin Analog; American Family Physician; Januari 12, 1998

14.Homko C, Deluzio A, et.al; Comparison of Insulin Aspart and Lisprom; Diabetes Care 26: 2027-31; 2003

15.Waspadji S; Diabetes Mellitus: Mekanisme Dasar dan Pengelolaannya yang Rasional; dalam: Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu Sebagai Panduan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Bagi Dokter maupun Edukator; Pusat Diabetes dan Lipid; RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo, FKUI; Balai Penerbit FKUI-Jakarta; 2005; hal. 29-42

16.Masharani U, Karam JH, German MS; Treatment of Diabetes Mellitus, in: Basic and Clinical Endocrinology; 7th edition; Lange Medical Books/Mc Graw-Hill-USA; 2004; pages: 689-710

17.Clavell MC; Medical Therapies, in: Mayo Clinic on Managing Diabetes; Orient Paperback-Delhi; 2003; Pages: 109-147

18.Belchetz P, Hammond P; Management of Diabetes, in: Mosby’s Color Atlas and Text of Diabetes and Endocrinology; Mosby-Spain; 2003; pages 37-5

19.Pemayun TG; Manfaat Insulin Bagi Diabetisi; dalam Naskah Lengkap Simposium Diabetes Mellitus (Dokter dan Diabetisi) dalam Rangka Memperingati Hari Diabetes Nasional Ke II Tahun 2005; Persadia Jawa Tengah; Semarang; 2005; 23-7

20.Soegondo S; Advances In Insulin Treatment, dalam: Kumpulan Makalah Kongres Nasional VI Persadia dan Konferensi Kerja Perkeni dan PEDI; Meningkatkan Perawatan Mandiri Para Diabetesi di Indonesia; 2005; 3-5

About these ads

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d blogger menyukai ini: